秀洲区创新医防融合模式

　　“我患糖尿病十多年了，血糖指标从来没像现在这么好过！而且镇上就可以看病，方便！”昨天上午，家住秀洲区王江泾镇的唐老伯高兴地告诉记者。过去一年，唐老伯的糖化血红蛋白达标率从27%左右提升到了54%，血糖、血压、血脂等指标综合达标率也都翻了一番。

　　有这样的变化，唐老伯最感谢的就是家门口的国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）。去年，全区首家MMC“1+X”管理中心在王江泾医院投入使用。有了MMC后，唐老伯不仅能更方便快捷地就医，而且免去了奔波之苦，很轻松就能完成各项检查。

　　“以前忙得脚不沾地，还是照应不全，现在所有人的健康状况我都能实时掌握。”王江泾医院相关负责人对MMC也赞不绝口。他告诉记者，有了MMC之后，患者可以实时把血糖、血压等检查结果导入线上平台，医生马上就能看到结果。一旦数值异常，App就会实时报警，医生看到报警后会对其进行一对一干预。

　　一年多来，王江泾医院的服务能力不断提升。目前，纳入MMC管理的人员有98人，一站式标准化管理后糖化血红蛋白达标率从2021年的26.67%提升到了75%。该医院依托慢性病一体化门诊，对检查异常患者及时进行干预，实现了对并发症早发现、早诊断、早转诊、早治疗。

　　“慢病全周期健康管理的难点在于数据打通，关键在于引导‘两慢病’（高血压、糖尿病）患者到基层就诊，开展健康管理。”秀洲区卫健局相关负责人表示，为此，近年来，秀洲区一直积极谋划医防融合、连续协同、科学有序的分级诊疗格局。

　　目前，除了王江泾医院之外，油车港镇卫生院的慢性病一体化门诊也面向市民开放。秀洲区还在全区8家基层医疗机构新组建了80支家庭医生团队，协同二级及以上医院专科医师，按照疾病诊疗指南和规范为“两慢病”患者制定适宜的治疗和管理方案。

　　近3个月体重减了3公斤，油车港镇居民马顺良很开心，“体重轻了，血压、血糖也明显控制得好了。”马顺良每周都去油车港镇卫生院慢性病一体化门诊“报到”，哪些该吃哪些不该吃、哪些能做哪些不能做都清清楚楚。他还隔三岔五将小区里的慢病患者召集起来，一起探讨如何合理饮食、科学运动等。

　　“到今年底，‘AI慢病助手系统’也将在油车港镇卫生院上线，到时候推出电子健康档案、数字化家庭医生签约服务等应用，开展人工智能（AI）辅助智能随访、居家健康监测，结合签约家庭医生服务，为患者提供智慧化、个性化健康评估报告和健康指导，实现慢性病‘一网通办、闭环管理’。”上述负责人介绍。

　　此外，秀洲区依托未来社区（乡村）智慧化社区卫生服务站（村卫生室）建设，率先推进新城街道亚都社区智慧服务站建设，围绕环境与服务提档升级、医疗服务智慧化、健康管理智慧化，落地运行各类数字健康服务应用，为居民提供便捷可及、综合连续的智慧医疗和智慧健康管理。